ابهام تناسلی در هیپرپلازی مادرزادی آدرنال

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال که یک اختلال ارثی ناشی از پایین بودن سطح کوتیزول و بالا بودن سطح هورمون‌های مردانه است که این باعث ایجاد خصوصیات مردانه در دختران و بلوغ زودرس در پسران و دختران می‌شود.

بخش خدمات درمانی اختلالات رشد جنسی و مدیریت جنسیت در کلینیک فوق تخصصی غدد دکترمنشادی، بخشی است که در آن کودکان مبتلا به هیپرپلازی مادرزادی آدرنال و سایر اختلالات تمایز جنسی درمان می‌شوند. ما در این بخش به هر دو جنبه جسمانی و روانی این عارضه‌ها توجه داشته و در یک همکاری نزدیک با بیماران و خانواده‌هایشان تلاش می‌کنیم بهترین درمان را برای آن‌ها بیابیم.

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال چیست؟


هیپرپلازی مادرزادی آدرنال یک عارضه ارثی ناشی از موتاسیون در ژن‌ کد کننده آنزیم‌های دخیل در تولید هورمون‌های استروئید در غدد آدرنال است. شایع‌ترین نقص آنزیمی موجود، که کمبود ۲۱- هیدروکسیلاز است، منجر به تولید بیش از حد هورمون‌های مردانه در غدد آدرنال می‌شود.

علت بروز هیپرپلازی مادرزادی آدرنال چیست؟


هیپرپلازی مادرزادی آدرنال ناشی از موتاسیون‌های موجود در ژن کد کننده یکی از چندین آنزیم مسئول ساختن هورمون‌های استروئید در غدد آدرنال است. آنزیمی که بیش از سایرین از این مشکل تأثیر می‌پذیرد، ۲۱- هیدروکسیلاز است که یکی از تنظیم کننده‌های کلیدی در تولید هورمون استرس کورتیزول است. در تقریباً دو سوم افراد درگیر این عارضه، نقص این آنزیم در آدرنال بر تولید هورمون آلدوسترون، که مسئول نگه‌داشتن نمک در بدن است، نیز تأثیر منفی می‌گذارد.

تک موتاسیون‌ها در ژن کد کننده ۲۱ هیدورکسیلاز بسیار شایع است به طوری که از هر ۵۰ نفر ۱ نفر دچار این مشکل است. البته، هیپرپلازی مادرزادی آدرنال یک اختلال نهفته است، به این معنی که برای بروز این عارضه باید موتاسیون ژن از هر دو والدین به ارث برسد. از اینرو، تقریباً از هر ۲۰۰۰ نوزاد یکی با هیپرپلازی مادرزادی آدرنال به دنیا خواهد آمد.

در مبتلایان به هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، بدن کمبود کورتیزول را تشخیص داده و تلاش می‌کند تا غدد آدرنال را برای تولید کافی آن تحریک کند. البته، از آنجا که یک در اینجا یک نقص آنزیمی وجود دارد، غدد آدرنال نمی‌توانند کورتیزول تولید کرده و در عوض مقدار زیادی استروئیدهای پرکورسور تولید می‌کنند. این استروئیدهای پرکورسور عمدتاً آندروژنیک هستند، یعنی مشابه هورمون مردانه (تستوسترون) می‌باشند. بیش از اندازه بودن هورمون‌های مردانه منجر به ایجاد خصوصیات مردانه و بلوغ زودرس می‌شود.

علائم و نشانه‌های هیپرپلازی مادرزادی آدرنال کدامند؟


یک جنین مبتلا به هیپرپلازی مادرزادی آدرنال در طول توسعه خود بیش از حد هورمون مردانه تولید می‌کند.‌ اگر جنین مؤنث باشد، این وضعیت باعث  مردانه شدن نوزاد دختر شده و نوزاد با ابهام تناسلی به دنیا می‌آید. از آنجا که دختران و پسران مبتلا به هیپرپلازی مادرزادی آدرنال هر دو کمبود کورتیزول دارند، آن‌ها در چند روز یا چند هفته اول زندگی دچار بحران آدرنال می‌شوند مگر آنکه با روش جایگزینی استروئید درمان شوند.

در کودکان سالم و طبیعی تولید هورمون‌های استروئید جنسی در طول کودکی متوقف می‌شود. البته، اگر هیپرپلازی مادرزادی آدرنال نوزاد درمان نشود، در بدن او مقدار بیش از اندازه‌ای هورمون مردانه مانند تستوسترون از غدد آدرنال تولید می‌شود. این امر باعث رشد سریع دختران و پسران و همچنین ایجاد خصوصیات مردانه در دختران می‌شود. به علاوه آندروژن‌های آدرنال باعث بلوغ زودرس نیز می‌شوند، به طوری که رشد موهای زهار، تغییر بوی بدن و بزرگ شدن آلت مردانه و کلیتوریس در سنین پایین‌تر از حد معمول اتفاق می‌افتد. این امر می‌تواند باعث فیوژن زود هنگام‌ استخوان‌ها شود. بنابراین، هم دختران و هم پسرانی که هیپرپلازی مادرزادی آدرنال آن‌ها به درستی کنترل نشده باشد در اوایل کودکی به سرعت رشد کرده و کودکان بلند قد و بزرگسالان کوتاه قدی خواهند بود.

در دوران بزرگسالی، اگر هورمون‌های مردانه کنترل نشوند، زنان دارای خصوصیات مردانه شده و هم زنان و هم مردان مبتلا به این عارضه دچار چندین مشکل پزشکی از جمله ناباروری و خطر چاقی مفرط و فشار خون بالای ناشی از افزایش استروئیدها می‌شوند. بیماری برخی افراد مبتلا به اشکال خفیفی از هیپرپلازی مادرزادی آدرنال را می‌توان در سنین بالاتر کودکی یا در دوران بزرگسالی تشخیص داد.

آیا هیپرپلازی مادرزادی آدرنال ارثی است؟


هیپرپلازی مادرزادی آدرنال از طریق موتاسیون‌های موجود در ژن‌های مشخص کننده کد آنزیم‌های آدرنال به ارث می‌رسد. این عارضه یک اختلال نهفته است به این معنی که برای ابتلا به آن باید موتاسیون‌ها از هر دو والدین به ارث برسند. اکثر والدین دارای یک موتاسیون تک ژنی دچار این عارضه نمی‌شوند؛ این عارضه تنها با به ارث بردن موتاسیون از هر دو والدین بروز می‌کند. موتاسیون‌ها انواع مختلفی دارند، که بعضی از آن‌ها به شدت بر فعالیت آنزیم‌ها تأثیر گذاشته و برخی دیگر تنها تأثیر اندکی در این زمینه دارند. از اینرو، این عارضه از نظر شدت متنوع است.

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال چگونه تشخیص داده می‌شود؟


هیپرپلازی مادرزادی آدرنال معمولاً در حدود زمان تولد و از طریق یک تست غربالگری، که در برخی کشورها انجام می‌شود، یا از طریق تظاهرات بالینی تشخیص داده می‌شود. اغلب نوزادان دختری که با ابهام تناسلی به دینا می‌آیند، مشکوک به هیپرپلازی مادرزادی آدرنال هستند. دچار شدن نوزاد به بحران آدرنال در چند هفته اول زندگی نیز نشانه دیگری از وجود هیپرپلازی مادرزادی آدرنال است. مشکل کودکان (خصوصاً پسران) مبتلا به انواع خفیف‌تر این عارضه اغلب بین ۲ تا ۴ سالگی و در حالی که نشانه‌های بلوغ زودرس را دارند تشخیص داده می‌شود.

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال چگونه درمان می‌شود؟


اهداف درمان هیپرپلازی مادرزادی آدرنال عبارتند از جایگزین کردن هورمون استروئید کورتیزول و طبیعی‌سازی سطح تولید هورمون مردانه. این کار با دادن هورمون استروئید به بیمار در قالب هورمون درمانی انجام می‌شود؛ معمولاً برای هورمون درمانی کودکان از هیدروکورتیزون و برای بزرگسالان نیز از انواع مختلفی از استروئیدها استفاده می‌شود. در اینجا هدف درمان، بهینه‌سازی رشد و توسعه در طول کودکی و حفظ باروری و سلامت در بزرگسالی است. برای بزرگسالان، از هیدروکورتیزون و سایر استروئیدهای طولانی اثر مانند پردنیزولون و دگزامتازون استفاده می‌شود. برای بیمارانی که بدنشان آلدسترون تولید نمی‌کند، از روش جایگزینی با فلودروکورتیزون برای حفظ تعادل نمک بدن استفاده می‌شود.

نحوه درمان و داروهای مورد استفاده برای درمان هر بیمار به شدت عارضه آن‌ها و موتاسیون ژنتیکی‌شان بستگی دارد. بیمار در صوت داشتن هرگونه پرسشی در مورد داروهایش، باید آن را با پزشک خود مطرح کند.

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال چه تبعات طولانی مدتی دارد؟


معمولاً مبتلایان به هیپرپلازی مادرزادی آدرنال باید تا آخر عمر داروهای استروئیدی مصرف کنند. درمان‌های فعلی نمی‌توانند سطح کورتیزول بدن را تا حد طبیعی جبران کنند، البته، کار بر روی فرمول‌های جدید از هیدروکورتیزون آغاز شده است. شواهد نشان می‌دهد که اگر هیپرپلازی مادرزادی آدرنال در دوران کودکی به خوبی درمان شود، اکثر مبتلایان به آن در بزرگسالی قدی طبیعی خواهند داشت، اما شاید قدشان کمی کوتاه‌تر از ظرفیت ژنتیکی‌شان باشند. در برخی بیماران میزان باروری کاهش می‌یابد، البته گزینه‌های درمانی زیادی برای کمک به باروری این بیماران وجود دارد که تعدادشان نیز در حال افزایش است. گاهی اوقات در دختران مبتلا به ابهام تناسلی که سن بالاتری دارند به جراحی ترمیمی آلت تناسلی نیاز می‌شود. حفظ تعادل استروئیدها در بزرگسالی مهم است زیرا عدم وجود چنین تعادلی باعث عوارضی مانند پوکی استخوان، چاقی مفرط و فشار خون بالا می‌شود.

اگرچه هیپرپلازی مادرزادی آدرنال یک عارضه مادام‌العمر است، با استفاده از مقدار مناسبی از داروهای استروئید تا حد بسیار زیادی قابل کنترل بوده و بیماران می‌توان زندگی کامل و پویایی داشته باشند.