هیچ کس دوست ندارد به زخم پا دچار شود اما متأسفانه افراد مبتلا به دیابت 15 درصد احتمال این را دارند که در طول عمر خود یک‌بار در برخی از نقاط به زخم پا دچار شوند. زخم‌ها و یا سایر جراحت‌ها اغلب محصول جانبی نوروپاتی حسی، یکی از عوارض دیابت که موجب می‌شود افراد حس کف پای خود را از دست دهند، می‌باشد. بدون این حس محافظتی، پا در برابر فشارهای مکرر و ضرباتی که می‌تواند موجب ایجاد زخم در پا شود آسیب‌پذیر می‌گردد. بیماری عروقی محیطی که در آن رگ‌های خونی فعال در اندام‌های تحتانی بدن تنگ شود، یکی دیگر از عوارض بالقوه دیابت است که به ایجاد زخم پای دیابتی کمک می‌کند. با کاهش جریان خون در پا، بیماری عروقی محیطی با کاهش ذخیره اکسیژن و مواد مغذی، التیام زخم‌ها را دشوارتر می‌کند.
به عنوان یک قانون، دیابت هر چه بهتر کنترل شود، احتمال بروز عوارضی از قبیل زخم‌های پا کمتر می‌شود. برای انجام اقدامات لازم و برای پیشگیری از این چنین زخم‌هایی، به افرادی که از دیابت رنج می‌برند به شدت توصیه می‌گردد که با یک متخصص ملاقات و مشورت نمایید و معاینه قرار گیرد چرا که نادیده‌گیری این زخم‌ها می‌تواند منجر به قطع عضو گردد. متخصصین ما در کلینیک تخصصی غدد دکتر منشادی را ملاقات کرده و خود را از هرگونه دل‌نگرانی در ارتباط با مراقبت از پا رها کنید.
عوامل ایجادکننده زخم
عوامل مسبب زخم پای دیابتی شامل نوروپاتی محیطی حسی، ناهنجاری (انحراف) ساختاری (برای مثال انگشت چکشی، انحراف شست) و یا هر گونه ناهنجاری که موجب افزایش فشار به کف پا می‌شود، تروما (برای مثال تنگی کفش، آسیب‌دیدگی، تیزی و برندگی ناخن انگشت پا) می‌باشد. نوروپاتی حرکتی و خودکار (اتونومیک) ممکن است همراه با نوروپانی محیطی حسی ایجاد گردد و این می‌تواند به ترتیب منجر به بروز ناهنجاری و بیماری پوستی در فرد گردد. علاوه بر این نوروپاتی محیطی حسی و بیماری انسدادی شریان محیطی و زخم عوامل سبب‌ساز برای انجام عمل جراحی قطع عضو هستند. عوامل خطرساز دیگر برای بروز زخم‌ها و قطع عضو شامل عود مجد هر یک از عوامل ذکرشده می‌باشد.
پیشگیری از ایجاد زخم
بیماران دیابتی برای پیشگیری از عوارض دیابت برای اندام‌های تحتانی، باید به‌طور مرتب و روتین معاینه کامل و تست ارزیابی خطر انجام دهند. برای ارزیابی عوامل خطرسازی که در بالا ذکر شده‌اند، ارائه پیشینه کامل از بیماری بسیار پراهمیت است. بسیاری از عوامل خطرساز، قابل اصلاح و تعدیل هستند و بایستی از طریق مشاوره، آموزش و ارجاع به تخصص مناسب مورد توجه قرار گیرند.
معاینه پا باید شامل بررسی دقیق هر دو پا و کفش فرد باشد. کفش‌های نامناسب و کهنه می‌تواند به‌ویژه بر روی سطح قسمت‌های ناهنجار، ایجاد آسیب‌دیدگی کند. کم شدن حس محافظتی ممکن است منجر به بروز زخم پای دیابتی شود. معاینه پا دیابتی باید شامل بررسی مواد زیر باشد.
ارزیابی عروق
شیوع بیماری عروقی محیطی در بیماران دیابتی 4 برابر بیشتر از افراد غیر دیابتی است. سیگار کشیدن، فشارخون بالا، هیپرلپیدمی (چربی خون بالا) می‌توانند احتمال ابتلاء به بیماری انسدادی شریان محیطی را در بیماران دیابتی افزایش دهد. علاوه بر ارزیابی نبض، پیشینه و یافته‌های پوستی نیز می‌توانند بیماری فعلی را نمایان سازند. بیماری انسدادی شریان محیطی و ایسکمی (کمبود یا کم رسانی خون به بافت و اندام) با افزایش خطر عفونت و بروز اختلال در ترمیم زخم‌ها مرتبط است.
ارزیابی باید شامل نکات زیر باشد.
- گرفتن نبض به‌صورت دستی
- زمان پرشدگی مویرگی
- نوع پوست
- تغییر در عروق اندام‌های تحتانی
ارزیابی عصبی
اگر نوروپاتی به همراه ناهنجاری در فرد ظاهر شود، بیمار را در معرض خطر بزرگی قرار می‌دهد چرا که افزایش فشارهای درونی و بیرونی ایجاد شده بر اثر ناهنجاری موجب شکل‌گیری پینه بر روی پوست می‌گردد و این پینه می‌تواند پیش‌زمینه‌ای برای بروز زخم باشد. این موضوع به ویژه در بیماران دیابتی که به‌طور قابل ملاحظه ای خطر قطع عضو را افزایش می‌دهد، به ضعف در گردش خون ارتباط دارد. ارزیابی باید شامل تشخیص نوروپاتی حسی و خودکار (اتونومیک) باشد. پلی نوروپاتی متقارن دور، شایع‌ترین نوع نوروپاتی دیابتی است که اندام‌های تحتانی بیماران دیابتی را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
ارزیابی باید شامل نکات زیر باشد.
- حس محافظتی پا که به‌وسیله آزمون مونوفیلامنت های سمز – اینشتاین ارزیابی می‌گردد.
- حس ارتعاشی
- رفلکس تاندون‌های عمیق مچ پا
معاینه اسکلتی – عضلانی
همان‌طور که گفته شد ناهنجاری‌های ساختاری پا به علت روی دادن فشارهای افزایش‌یافته درونی و همچنین فشارهای بیرونی به وجود آمده توسط کفش، عامل سبب‌ساز ایجاد زخم هستند. ارزیابی باید شامل تشخیص ناهنجاری و معاینه تحرک مفاصل باشد. محدودیت در دامنه حرکتی مفاصل بخصوص در ناحیه مچ پا که موجب افزایش حداکثر فشار در قسمت جلویی پا می‌شود، با ناهنجاری‌هایی نظیر انگشت چکشی عامل ایجادکننده زخم، پیوند خورده است.
بررسی‌ها باید شامل موارد ذیل باشد.
- وجود ناهنجاری‌ها
- نوع پا متناسب با تحمل وزن (به‌عبارت‌دیگر قوس زیاد یا کم کف پا و وضعیت پاشنه متناسب با ایستادن)
- انجام عمل قطع عضو در گذشته
معاینه و بررسی پوستی
علاوه بر ناخن‌ها باید به پوست تمامی قسمت‌های پا، پشت، کف آن و بین انگشتان توجه دقیقی داشت. بررسی‌ها باید شامل بررسی کلی پوست، بافت پوست، آماس و توجه به تحلیل لایه چربی باشد.
ارزیابی ناخن
تغییراتی همچون ضخیم شدن یا هیپرتروفی (پرسازی)، وجود بقایای زیر ناخنی و تحلیل بستر ناخن در بیماران سابقه‌دار دیابتی رایج و متداول است. این تغییرات می‌تواند به خاطر کاهش جریان خون، تحریک مکانیکی حاصل از انحراف انگشتان یا به خاطر عوامل قارچی باشد. هنگامی که ناخن‌ها ضخیم هستند فشار در قسمت بستر زیرین ناخن زیاد می‌شود خصوصاً اگر کفش‌های تنگ و نامناسب پوشیده باشید. این افزایش فشار می‌تواند منجر به بروز زخم در بستر ناخن گردد و اگر به همراه نوروپاتی یا (PVD) باشد، نهایتاً منجر به قطع انگشت می‌گردد. برای کاهش ضخامت ناخن در بیماران دیابتی پرخطر (افرادی که حس حفاظتی خود را از دست داده‌اند LOPS) مبتلایان به بیماری انسدادی شریان محیطی PAOD دارند، دبریدمان دوره‌ای، بخش عمده درمان ناخن‌های دیستروفی و یا ناخن‌های خمیده و ضخیم منقاری شکل gryphotic است.
ارزیابی کفش‌ها
بررسی کفش‌ها در بیماران دیابتی بسیار مهم است. پزشک باید تعیین کند که آیا کفش برای پای بیمار مناسب است یا نه. کفش مناسب کفشی است که خراب نشده باشد، باید به‌طور مناسب از پا نگهداری و محافظت کند، نباید به پاها کشیده شود و نباید بر روی قسمتی از پا مخصوصاً ناهنجاری ساختاری فشار یا سایشی ایجاد کند. اگر بر اساس عوامل خطر کفش‌های بسیار ضخیم مناسب باشند ممکن است این گونه کفش‌ها برای کمک به کاهش نواحی فشار در بیمارانی که به PAOD یا LOPS مبتلا هستند، توصیه می‌شود.
آموزش بیمار
علاوه بر بررسی کلی و رویکرد تیمی در مراقبت از بیماران دیابتی، آموزش بیمار در جلوگیری از وخامت مسائل امری مهم است. بیماران باید به‌درستی در مورد عوامل خطر ازجمله رژیم غذایی، افزایش قند خون و سیگار کشیدن راهنمایی شوند و آموزش ببیند و انگیزه و راهکار به آن‌ها داده شود. بیماران باید بر اساس میزان خطر بیماری‌شان بدانند که چه نوع خود مراقبتی برای آنان مناسب است تا بر روی پاهایشان انجام دهند. به خاطر خطر سوختگی و خیس خوردگی میان انگشتی، از خیس کردن پاها باید اجتناب نمود. اطمینان دادن به بیمارانی که کفش مناسب می‌پوشند در جلوگیری از ایجاد زخم امری مهم است.
درمان‌های پیشرفته
در صورتی که با وجود تمام پیشگیری‌ها شخص دیابتی دچار زخم شود، در چهار هفته اول روش‌های بدون جراحی مانند تمیز کردن زخم و استفاده از پماد و دارو برای درمان زخم پای دیابتی تجویز می‌شود. اگر پس از 4 هفته‌ی اول درمان بهبودی چشمگیری در زخم فرد حاصل نشد، پزشک مراقب زخم ممکن است درمان التیام‌بخش پیشرفته دیگری تجویز کند. طی 10 سال گذشته، تکنیک های التیام‌بخش جدید بسیار زیادی به بازار ارائه‌شده است.
متداول‌ترین درمان پای دیابتی به شرح زیر است:
- دبریدمان از راه جراحی: این گونه اثبات شده که وقتی بر اساس یک مبنای مقدماتی یا روتین دبریدمان شدید یا دبریدمان جراحی انجام شود زخم پای دیابتی سریع‌تر بهبود می‌یابد. در این پروسه، پزشک از مجموعه‌ای از ابزارهای تیز همچون چاقوی جراحی، تیغ یا قیچی برای برداشتن باقیمانده زخم از بستر زخم استفاده می‌کند.
- عوامل آنزیمی دبرید کردن: عوامل آنزیمی دبرید کردن را می‌توان تحت عنوان تیغ‌های جراحی درون تیوب» دانست. این پمادهای آنزیم‌دار بافت غیرزندۀ زخم را به صورت شیمیایی متلاشی می‌کند و از بین می‌برد و به بهبودی کمک می‌کند.
- انرژی‌درمانی: گاهی اوقات زخم می‌پوسد یا خراشیده می‌شود. در این زمان ممکن است یک روش مراقبتی که انرژِی را به بستر زخم منتقل می‌کند برای شروع دوباره‌ی فرآیندی بهبودی مثمر ثمر باشد.
- روش تميز کردن زخم‌ها به کمک جريان پالسي: این روش با وسیله‌ای شبیه به تفنگ آبی انجام می‌شود که برای تمیز کردن و دبرید کردن هم‌زمان زخم به‌وسیله ای مکنده متصل است.
- روش درمانی فاکتور رشد: هورمون‌ها عوامل رشد انسان هستند که به‌طورعادی در پروسه بهبودی دخیل‌اند و هم‌اکنون از این هورمون‌ها برای درمان زخم پای دیابتی و بهبودی آن‌ها استفاده می‌شود.
